本报讯 在生产车间被角磨机切伤，紧急前往最近的医院治疗，但该医院并非保险合同约定的定点医院，保险公司能否以此为由拒赔医疗保险金？近日，上海市静安区人民法院审理了这起责任保险合同纠纷案，结合伤情、就医距离、周边医疗水平、医疗费用等情况，认定案涉情形属于“紧急救治情形”，判决乙保险公司向甲公司支付相应保险金11万余元。
甲公司向乙保险公司投保雇主责任险，双方约定甲公司雇员如在雇佣期间因工作而遭受意外事故致伤、残或死亡，对依法应由甲公司承担的赔偿责任，乙保险公司应按照保险合同约定负责赔偿。
保险期间，甲公司雇员郑先生在生产车间切割防护栏时被角磨机切伤，造成左踝部流血不止，被送往距离最近的一家医院接受治疗。经诊断，郑先生的左距骨、胫后动脉、肌腱、静脉、神经等均有损伤，后被鉴定为十级伤残。甲公司向郑先生支付了伤残赔偿金及相应医疗费用，并据此向乙保险公司申请理赔。
乙保险公司认为，依据合同约定，对医疗费部分，其仅承担保险合同所约定的定点医院就医时所产生的费用，但郑先生未至合同约定的定点医院就医，故拒绝赔付。
甲公司提起诉讼，请求法院判令乙保险公司支付保险金11万余元。
法院审理后认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。该规定仅限适用于人身保险合同，但同时表明，紧急救治情形下可突破“定点就医条款”限制。本案虽为雇主责任保险，系属财产保险，但有关雇员受伤后的“定点就医条款”具有人身性质，可参考前述针对人身保险合同的规定，将“紧急救治”作为“定点就医条款”豁免情形。
本案中，伤者伤势具有一定的严重性，且距离受伤地最近的一家大型综合性医院系其所就医的案涉医院，附近小型医疗机构并无处理切割伤势的能力。从本案伤者伤情诊断、受伤地与就医地距离、附近医疗机构水平等情况综合分析，在定点医疗机构距离较远的情况下，伤者及其雇主选择前往非定点医院治疗，应当认为其目的是使伤者尽快得到及时救治，符合通常理解的紧急情况。法院对乙保险公司关于非定点医院就医不承担医疗费用的抗辩不予采纳，遂判决乙保险公司向甲公司支付相应保险金11万余元。该案判决现已生效。
（许欢）
“定点就医条款”旨在防控赔付风险。我国医疗诊治行业标准虽在基础层面具有统一性，但在具体实施和应用中，不同医院对同一疾病的诊疗措施、收费标准等存在差异，甚至出现过度医疗、保险欺诈等问题。保险合同中的“定点就医条款”，其核心目的是通过指定医疗服务机构，控制保险人不合理的赔付风险，防止保险索赔权被滥用，而非为紧急情况下的救治设置障碍，该条款的效力在司法实践中原则上予以认可。
是否属于“紧急救治情形”需综合认定。由于“定点就医条款”多适用于意外伤害险、健康险等人身保险，其关系到被保险人的身体健康甚至生命，故在司法适用时需从人道主义出发。对“因情况紧急必须立即就医”的理解，并非一定要达到具有生命危险的程度，而应考虑到普通人对“情况紧急”“优先救治”的朴素认知和道德期待。本案中，伤者遭切割机割伤脚部，血流不止且血管受损，延误就医可能引发不可预估的后果。判断是否属于“因情况紧急必须立即就医”，需结合伤情诊断、周边医疗水平、就医距离、医疗费用等情况综合认定，且该紧急情形的举证责任由被保险人一方承担，需提供急诊证明、诊疗证明、就医交通路线、医疗机构等级等相关佐证材料。
从公平原则看，事故后雇主首要义务是及时救治伤者，若仅以非定点就医拒赔，既违背公平原则，也会降低企业保障雇员安全的积极性。本案中，法院合理界定“定点就医条款”除外情形，体现对生命权、健康权的尊重，保障员工及时救治，同时明确保险分散企业风险、构建和谐劳动关系的作用。
消息来源：人民法院报 |
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