套取医保金39万余元私分

　　2009年2月至12月,重庆市某民营医院因效益不好,由犯罪嫌疑人梁燕提议,以多种方式找来医疗保险参保人的医保卡,伪造参保人员在该医院住院的虚假住院手续,向重庆市医保中心骗取医保统筹基金。犯罪嫌疑人杨伦负责对重庆市医保中心及各个涉及医保的部门进行行贿,买通关键环节。梁燕负责医院财务及对诈骗的赃款进行分成,犯罪嫌疑人石春担任医保员,负责申报各项医保材料并积极协调医保各部门。而犯罪嫌疑人李平、张成等人则以多种方式找来医疗保险参保人的医保卡,伪造参保人员在该医院住院的虚假住院手续,向重庆市医保中心骗取医保统筹基金。有的犯罪嫌疑人伪造参保人员住院病历(住院病历中的检验单部分),有的找来医保卡协助伪造病历。

　　经检察机关查明,这家民营医院涉嫌合同诈骗金额为394319元。该医院负责人杨伦、财务主管梁燕按照与医院职工约定的医院60%至70%,医生、护士、检验员及出借医保卡的职工30%至40%的比例,将骗取的医保统筹基金私分。

　　法院经审理后,最终以合同诈骗罪判处梁燕有期徒刑1年9个月;杨伦有期徒刑1年6个月、缓刑1年6个月;石春有期徒刑1年6个月、缓刑1年6个月;李平、张成等人分别被判处罚金。

　　“四步骤”作案套取医保金

　　2012年以来至今年4月,该院辖区检察院就办理骗取城镇职工医疗保险统筹基金的犯罪嫌疑人10人,涉案金额47万余元。检察官分析发现,一些地方有的民营医院利用医保卡,通过“四步骤”套取城镇职工医疗保险统筹基金(以下称医保统筹基金)。

　　第一步,全院动员集体参与。由于套取医保统筹基金涉及环节较多,需要构建紧密的犯罪链条才能实施。于是,一些地方个别具有医保定点资格的民营医院便打着“创收”的旗号,公开动员,上至医院法定代表人、院长、副院长,下至医生、护士、检验人员等各环节人员,集体进行造假,以此骗取医保统筹基金。

　　第二步,借用或冒用他人医保卡。医院主要通过职工向亲戚、朋友借用一段时间医保卡并给予一定好处费,或是告知患者使用医保卡可以减少部分治疗费用,诱使未住院患者将医保卡交至医院。

　　第三步,伪造医保卡所有人住院治疗整套资料。在取得他人医保卡后,涉案医院便进行流水式造假作业。医生根据医保卡所有人基本情况开具住院证、伪造病情并填写医保病历,检验员出具检验证明,护士填写护理记录,收费处工作人员根据医保卡和伪造病历将治疗情况录入医保中心联网系统,再将病历交至医院病案室留底保管,同时把医保卡归还所有人。

　　第四步,套取医保统筹基金后按比例私分。医院将伪造的患者住院治疗病历、治疗费用单据等资料上报医保中心申请医疗保险赔付。医保中心审核后,将医保统筹基金款汇至医院账户,医院按照事先约定比例将基金款私分。

　　检察建议:强化监管堵住医保资金漏洞

　　为有效遏制和预防此类犯罪,堵塞医保卡实施过程中的漏洞, 检察机关建议:

　　首先要严格医保定点医院准入审查。社保部门要严格执行审批标准,对申请医院进行全面、细致、严格审查,并将审查结果向社会公开,接受群众监督,对不符合标准的医院及时予以否决。

　　其次要加大对医保定点医院的监管力度。社保部门要采取有效措施,着力加强对医保定点医院的日常监管和监督检查。特别是要对民营医院进行定点监督,随时核查住院医保病人情况,发现存在“挂空床”骗取医保基金情况的,及时依法取消医保定点资格,并会同工商等部门给予相应行政处罚。

　　再次要加强医保政策宣传。进一步加大医保政策法制宣传力度,教育和引导参保人员规范使用医保卡,防止医保卡转借、租借等情况的发生, 增强群众的法制意识,鼓励群众积极举报利用医保卡套取医保基金的犯罪行为,逐步建立起专群结合的防治体系。

消息来源：检察日报